Протезирование после резекции челюстей. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию Протезирование после полной резекции нижней челюсти

А - вид сбоку; б - вид спереди; в - грибовидный отросток.

При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани применяют фиксирующие накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи и их мо­дификации.

^ Шнннрование переломов беззубой нижней челюсти. Ортопе­дические аппараты (шина Порта, Гунинга-Порта, А.А.Лимберга), предло­женные для лечения переломов беззубой нижней челюсти не дают желае­мого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочный шов, введение спиц и др.). При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной пращой.

^ Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их по­стоянно подкручивать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишены шины лабораторного изготовления. Они состоят из опорных ко­ронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5 - 2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории го­товят коронки. Их проверяют в полости рта. С зубного ряда вместе с ко­ронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют ко­ронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Протезирование при ложных суставах нижней челюсти

Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-

Нормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закры­вающей костно-мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома, свидетельствуют об образовании ложного сустава.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местны­ми. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность ор­ганизма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, ги-поавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами яв­ляются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммо­билизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протя­жении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти опреде­ляется степенью подвижности отломков, направлением их смещения, по­ложением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количе­ством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда сме­щение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для поста­новки диагноза необходимо проводить рентгенологическое обследование.

^ Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман по локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине дефекта кости выделяет четыре группы ложных суставов:

1) оба фрагмента имеют 3-4 зуба:

А) с дефектом челюсти до 2 см;

Б) с дефектом челюсти более 2 см;

2) оба фрагмента имеют по 1 - 2 зуба;

3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

А) с одним беззубым фрагментом;

Б) с обоими беззубыми фрагментами;

4) двусторонний дефект нижней челюсти:

А) при наличии зубов на среднем фрагменте,

Но при отсутствии зубов на боковых отломках;

Б) при наличии зубов на"боковых отломках и при отсутствии зубов на среднем.

В.Ю.Курляндский рассматривает три группы ложных суставов: 1) не­сросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на от-

Ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушается откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне-челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением коорди­нации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хи­рургическим. Проводится костная пластика и последующее протезирова­ние зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстанов­ления целостности кости осуществляется только при отсутствии показа­ний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.

Основной принцип протезирования больных с ложным суставом ниж­ней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с не­сросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым паро-донтом, незначительной подвижности отломков челюсти, их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.

Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной; б - двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смеще­ния отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация лажно­го сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для протезирования схемным пластиночным протезом с шарнирным соеди­нением его челюстей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский, З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).

Шарообразное (односуставное или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он со­стоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня равна 3-4 мм, диаметр -1 - 2 мм и диаметр шарика - 4 - 5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей стали путем литья или вытачивания.

Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представ­ляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной, а другая в горизонтальной плоскостях. Изменяя размеры петель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении.

З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнир первого типа пред­ставляет из себя стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей про­теза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизон­тальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной голов­ки припаянной к коронке; головка вводится в трубку укрепленную в про­тезе.

Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вста­вленной в гильзы, которые укреплены в частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, когда на меньшем от-ломке сохранился один зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана, шарнир III типа Коппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.

^ Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом рте. По модели изготав­ливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу от­ливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны под искусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шар­нир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Для шарни­ра Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 - 2 мм от линии распила высверливают углубления диаметром 7 мм. В углубления вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.

Протез устанавливают на челюсть и больной 15-30 минут пользуется ими. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.

При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух ложных суставов оттиск снимается с каждого фрагмента челюсти и изго­тавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель нижней челюсти.

Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении поло­жения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной кли­нической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарни­рами и двойным рядом зубов.

^ Лечение больных при неправильно сросшихся переломах челюстей

Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специ­ализированная помощь, правильно проведены первичная обработка раны, репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления протекает благоприятно. Восстанавливается анатомическая целостность челюсти, правильная окклюзия зубных рядов и функции полости рта.

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализи­рованной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с обра­зованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей мор-фофункциональные нарушения зубочелюстной системы определяются ло­кализацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформа­ции. Изменяется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся пе­реломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, напряжение мяг­ких тканей приротовой области, асимметрия лица.

Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению ре­чи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшении объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков ниж­ней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движения нижней челюсти, со­отношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нару­шения. В зависимости от направления смещения отломков они могут быть в виде открытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в перед­нем отделе зубных рядов образуется при Неправильно сросшихся перело­мах верхней челюсти. Боковой открытый прикус встречается при верти-

Кальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смещения их к средней линии образуется пере­крестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различают три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй группы - зубы смыка­ются только боковыми поверхностями, в третьей группе полностью отсут­ствуют смыкания зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратно-хирургическими. Наиболее целесообразным является хирургическое ле­чение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобилизации. При отказе больных от операции или при наличии проти­вопоказаний к ней применяются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзи­онных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида лица, про­филактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специ­альных протезов. Ортопедические и аппаратно-хирургические методы ле­чения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создания тем самым нормальных окклюзионных контактов.

Следует различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубны­ми рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимися переломами челю­стей и частичной потерей зубов.

^ Лечение пациентов

с неправильно сросшимися-переломами челюстей

при полностью сохранившихся зубных рядах

При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образо­ванием переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида (рис.223). Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.

Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования метал-локерамическими или металлопластмассовыми каппами (рис.224). У мо­лодых пациентов можно получить положительные результаты путем орто-донтической перестройки положения зубов.

Рис. 223 Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е Н.Жулева)" а - до лечения; б - после лечения.

Рис. 224. Лечение неправильно сросшегося перелома нижней челюсти: а - до лечения, б -после лечения мостовидным протезом; в - съемный протез с двойным рядом зубов.

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челю­сти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемны­ми протезами с двойным рядом зубов (рис.224в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности есте­ственных зубов и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют ис­кусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.

Протезирование конструкциями с дублирующим рядом зубов имеет свои особенности. В первую очередь возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения и альвеолярных час­тей. Для решения этой задачи модель челюсти изучается в параллелометре и определяется путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то решается вопрос о подготовке от­дельных зубов. В тяжелых условиях рекомендуют использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми базисами.

^ Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставших­ся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зави­симости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. К трудностям протези­рования следует отнести получение оттиска. Не всегда оттиск можно снять стандартной ложкой. Поэтому из воска вначале моделируют ложку в полости рта, а затем ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают элас­тическими оттискньми материалами. При включенных изъянах зубных ря­дов применяют цельнолитые мостовидные протезы или мостовидные про­тезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зуб­ных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении.

Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цель­нолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включа­ют в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометре. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.

^ Протезирование больных с потерей зубов при сужении ротовой щели (мнкростомии)

Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ране­ния приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их элас­тичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Дол­го существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что с свою очередь приводит к измене­нию их психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех протезирования. Сужение ротовой щели влечет за собой нарушение приема пищи и речи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необ­ходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст

Больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с труд­ностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. В этих случаях можно воспользоваться наркозом, премеди-кациен и др. Сепарацию боковых зубов проводят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осу­ществляют алмазными головками.

Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вслед­ствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет его выведение. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформиро­вать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта.

Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти свя­заны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что невозможно сделать с оттискной массой. Поэтому оттиск-ную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последо­вательности (сначала ложка, а затем оттиск).

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шабло­нов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеоляр­ной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефикси­рованной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термоплас­тической массы. При необходимости валики делают уже обычных, а шаб­лон укорачивают.

Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью суже­ния ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвео­лярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. Протезы долж­

Ны быть простыми и доступными. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить боль­ного вводить протез в полость рта.

^ КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Под контрактурой понимают ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений мягких тканей, костей или мышеч­ных групп, функционально связанных с данным суставом. В ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Пассивные контр­актуры, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его. Пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельную форму контрактур различают ишемические, иммобилизацион-ные.

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, ни в окружающих тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить ограничение движений. У таких больных обычно име­ются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительному тоническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контрактуры разделяют на: 1) психогенные (истерические), 2) центральные (церебральные, спинальные) и 3) периферические (ирри-тационно-паретические, болевые, рефлекторные).

Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челюстей. Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает затруднение открывания рта.

Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обусловлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут быть стойкими. Чаще всего они возникают при переломах нижней челюсти в области ее угла с повреждением жевательных мышц. Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактуры может быть повреждение сустава (артрогенная контрактуры). Эти контрактуры нередко заканчиваются полной неподвижностью (анкилозом) височно-нижнечелюстного сустава.

Неправильные действия врача могут привести к развитию контрак­туры. Сюда относятся: неправильная первичная обработка раны, длитель­ная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры.

Для предупреждения развития стойкой контрактуры рекомендуют ранние движения нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гим­настика состоит из упражнений для мимических мышц. А.А.Соколов реко­мендует следующие комплексы специальных упражнений с целью профи­лактики и лечения контрактур.

^ В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение - руки на поясе, медленно отклонить голову назад до отказа, затем мед-ленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3-4 раза. Второе упражнение - руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить 3 -4 раза. Третье упражнение - руки на поясе, повернуть голову вправо и влево с наклоном вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Повторить упражнение 3-4 раза в каждую сторону. Четвертое упражнение - подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение - в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом плечо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2-3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение - руки на коле-нях, зажмурить оба глаза одновременно, повторяя упражнение 3 раза. Зажмурить по одному глазу попеременно. Седьмое упражнение - руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повто­рить 8-10 раз. Восьмое упражнение - руки на коленях, усилием мимиче­ских мышц сместить влево и вправо ткани лица. Повторить упражнение 4 - 5 раз в каждую сторону. Девятое упражнение - руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажая зу­бы. Повторить упражнение 6-8 раз. Десятое упражнение - руки на коле­нях, приподнять верхнюю губу и сморщить нос, с последующим расслаб­лением участвующих в движении мышц. Упражнение повторить 6-7 раз.

^ Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс ле­чебной гимнастики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвую­щие в движении нижней челюсти. Все упражнения делаются в медленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий со­ставляет 10-12 минут.

^ Первое упражнение. Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Упражнение повторить по 2 - 3 раза в каждую сторону. Второе упражнение. Сжимая и разжимая зубы, сократить и расслабить

Жевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. ^ Третье упражнение. Держа перед собой лист бумаги, дуть на него. Продолжительность упраж­нения 1 минута. Четвертое упражнение. Медленно отклоняя голову назад и открывая рот, стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2 - 3 секунды повторить упражнение 4-5 раз. Пятое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 4 - 5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение. Произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2 - 3 раза. Седьмое упражнение. Приоткрыв рот, втянуть губы, разжимая челюсти, в следующий момент вытянуть губы вперед, сжимая челюсти. Восьмое упражнение. Приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упраж­нение повторить 8-10 раз.

^ В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика состоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проделываются в среднем темпе, в положении сидя, 18-20 минут.

^ Первое упражнение. Повороты головы вправо и влево. Упражнение повторить 6 -8 раз. Второе упражнение. Наклонить голову назад (вдох) возвратиться в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди. Повторить упражнение 5 раз. Третье упражнение. Активное откры-вание и закрывание рта. Упражнение повторить 10-12 раз. Четвертое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 10 раз в каждую сторону. Пятое упражнение. Наклоняя голову назад, открыть рот, возвратиться в исходное положение и стиснуть зубы. Упражне­ние повторить 4-6 раз. Шестое упражнение. Наклонить голову вправо и влево по 5 раз в каждую сторону. Седьмое упражнение. Повернуть голову вправо и отклонить ее назад, открывая рот. Упражнение повторить по 6 раз в каждую сторону. Восьмое упражнение. Надуть и расслабить щеки. Упражнение повторить 10 раз. Девятое упражнение. Надуть поочередно левую и правую щеку. Десятоеупражнение. Вытянуть губы вперед трубоч­кой. Упражнение проделать 10 раз. Одиннадцатое упражнение. Открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Упражнение проделать 6 раз. Две­надцатое упражнение. Втянуть щеки, приоткрывая рот, затем расслабить щеки. Упражнение проделать 10 раз. Тринадцатое упражнение. Разнооб­разные сокращения мимических мышц производить в течение 1 минуты.

Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта слу­жат пробки, деревянные или резиновые клинья, конусы с винтовой на­резкой, которые вводят между зубами на 2 - 3 часа. Однако эти средства являются грубыми и могут приводить к повреждению пародонта отдель­ных зубов. Лучшие результаты достигаются с помощью аппаратов, по­строенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызы­ваемых эластической тягой или пружинящими отростками. В настоящее время существует большое число аппаратов, применяемых при контрак-

Турах и анкилозах челюстей (рис.225). Механотерапию следует проводите после физиотерапевтических процедур (грязелечение, гидролечение] электрофорез, парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение). *

^ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразован ний, осуществляется в основном протетическим путем. Задачи по реаби­литации пациентов с зубочелюстными изъянами заключается в восстанов­лении внешнего вида, речи, глотании и жевания. Кроме того, важной за*

Рис. 225. Аппараты для механотерапии при контраетурах челюстей:

А - Лимберга; б - Оксмана; в,г - Петросова.

Дачей является сохранение оставшихся зубов и профилактика атрофии тканей протезного ложа. Решение этих задач зависит от размеров и топо­графии приобретенного дефекта, а также от состояния сохранившихся зу­бов и тканей протезного ложа. Тесное сотрудничество ортопеда-стомато­лога с хирургом дает возможность свести к минимуму размеры будущего дефекта и облегчить последующее протезирование.

Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредст­венного и отдаленного протезирования.

Непосредственное протезирование преследует следующие цели: 1) формирование будущего протезного ложа; 2) предупреждение образования рубцов; 3) фиксацию фрагментов нижней челюсти; 4) предупреждение нарушения речи и жевания; 5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного режима.

Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой. Отдаленное протезирование производится после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 месяца).

Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и осо­бенности протезирования определяются объемом хирургического вмеша­тельства. На верхней челюсти следует различать резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челю­сти. На нижней челюсти различают резекцию альвеолярной части, резек­цию подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию нижней челюсти с сохранением непрерыв­ности ее тела, резекцию половины челюсти и полное ее удаление.

^ Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти

Непосредственно протезирование осуществляется съемными плас­тиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И.М.Оксмана. Для этого снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти изготавливают фиксирующую пластинку с кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модель челюстей гипсуют в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней че­люсти удаляются зубы и альвеолярный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна про­ходить на 1 - 2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны.

Из воска моделируют замещающую часть протеза и проводят поста­новку зубов. Воск по обычной методике заменяют на пластмассу. На опе­рационном столе протез накладывается на челюсть. Коррекция окклюзии и другие исправления протеза делаются только через 2-3 дня после опе­рации.

Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляют малыми седловидными, дуговыми и плас­тиночными протезами с удерживающими или опорноудерживающими кламмерами. Число последних по мере увеличения объема протеза уве­личивается. Можно применять телескопические коронки. Во время про­верки восковой репродукции протеза следует обратить внимание на мо­делировку замещающей части протеза, которая должна являться опорой для верхней губы.

Внешний вид альвеолярного отростка напоминает губку. Высота его может быть различной, что зависит от наследственных факторов, возраста, перенесенных заболеваний зубов.

Строение

В состав альвеолярного отростка входят следующие элементы:

• Наружная стенка, которая включает в себя щеки и губы.
• Внутренняя, включающая язык, челюсть, зубы.
• Пространство между обеими стенками заполнено зубными лунками, из которых растут зубы. Интересно, что альвеолы появляются вместе с ростом зуба и полностью исчезают после его выпадения. Они являются частью челюсти, а сверху покрываются кортикальным слоем. На снимке рентгена он представляет собой плотную линию, которая отличается от губчатой ткани.

Патология отростка

Коррекция альвеолярного отростка может понадобиться в том случае, если эта часть челюсти подверглась патологическим изменениям. Среди них можно выделить следующие:

Заболевания

Альвеолярный отросток подвергается разнообразным заболеваниям, в результате чего и может потребоваться его коррекция. Рассмотрим болезни, при которых врач может назначить имплантацию:

• Частичное разрушение отростка.
• Дефекты, появившиеся в результате различных травм. Кроме того, они могут стать следствием удаления опухоли, если у пациента она когда-то была.

Как выполняется коррекция?

Коррекция осуществляется в случае, когда альвеолярный отросток был деформирован. Происходит она как на нижней, так и на Делают ее с помощью альвеопластики или других методов.

В некоторых случаях отросток является бугристым узким и неровным. При этом используемый биоматериал размещается одновременно по костной поверхности и над ней. За счет этого врач может придать кости необходимую форму. Во время коррекции может также понадобиться рассечение надкостницы и надрезание слизистой оболочки отростка. После этого врач подготавливает кость (придает ей нужную форму), а затем ставит используемый для имплантации материал. Края надкостницы сшиваются, чтобы получилась более правильная форма. Вся процедура осуществляется под Кроме того, доктор может удалить излишки, тяжи, нависающие края. Реконструкция произойдет без осложнений, если до и после операции больной будет придерживаться всех рекомендаций своего лечащего врача.

Способы альвеолопластики

Челюсть человека - это часть тела, которую довольно тяжело оперировать. Ведь для благоприятного результата необходимо максимально расширить рот пациента, поэтому в процессе работы могут возникнуть некоторые затруднения. Альвеолопластика происходит под действием анестезии, поскольку этот процесс является довольно болезненным. Всего есть четыре способа осуществления процедуры:

1. Выполнение коррекции внутри кости. Однако врач не может сразу приступить к пластике, поскольку сначала он должен сделать вертикальную остеотомию, а также транспозицию костных стенок.
2. Осуществление реконструкции путем разрезания гребня отростка.
3. Также пластика может происходить на поверхности костного ската. Делается она внакладку.
4. Остеотомия. Ее выполняет врач-хирург путем надломления стенки. Полученное пространство в результате операции заполняется специальным биоматериалом.

Таким образом, все четыре метода осуществляются по-разному. Однако их общей целью является увеличение костной ткани в той части челюсти, где в дальнейшем будет происходить хирургическое лечение.

Что такое аугментация и для чего она необходима?

Аугментация - это способ наращивания кости челюсти. В первую очередь происходит наращение высоты деформированной нижней части. Это происходит за счет костных блоков, а также имплантации искусственной кости. Такой метод применим в тех случаях, когда пациент потерял зубы, что привело к рассасыванию кости.

Процесс выполняется в несколько этапов. Сначала хирург должен обеспечить доступ для костной лунки зуба, который был потерян. Она наполняется специальным препаратом искусственной кости. После этого врач зашивает рану. Интеграция костной ткани может происходить от одного до нескольких месяцев. Все это время пациент должен находиться под строгим наблюдением врача. Если появятся какие-то осложнения, может потребоваться еще одна операция. Если костная ткань обладает высотой меньше 10 мм, то во время имплантации нерв, который располагается в нижней лунке, может немного атрофироваться. Чтобы этого не случилось, врач должен выполнить его транспозицию.

Что происходит после коррекции?

После того как произошла коррекция альвеолярного отростка, не рекомендуется перегружать челюсть человека. Всю первую неделю после операции необходимо ездить к своему лечащему врачу, который будет накладывать парадонтологическую повязку. Спустя некоторое время накладывается каппа. Имплантация зубов может быть осуществлена не менее чем через полгода после пластики.

Таким образом, коррекция альвеолярного отростка - это неизбежная процедура, если появилась необходимость имплантации зубов. Процесс происходит достаточно быстро под местной анестезией. Но чтобы не возникло осложнений, пациент должен находиться некоторое время под наблюдением врача.

Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Протезирование при лечении приобретенных дефектов

Нижней челюсти.

На нижней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию половины нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию половины челюсти с экзартикуляцией и полное ее удаление.

Классификация приобретенных дефектов нижней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты нижней челюсти делятся на 6 классов:

1. дефекты и деформации при правильном сращении отломков нижней челюсти. В этих случаях может наблюдаться дефект зубного ряда и альвеолярной части

нижней челюсти, который иногда распространяется и на базальный отдел челюсти. К тому же дефект может сочетаться с рубцовыми изменениями окружающих мягких тканей;

2. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков в неправильном положении. При этом наблюдаются значительные нарушения артикуляции зубных рядов в результате наклона отломков с сохранившимися зубами в оральном направлении или в сторону укороченной части тела нижней челюсти. Наблюдаются также рубцовые изменения близлежащих мягких тканей;

3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;

4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;

5. дефекты нижней челюсти после резекции отдель­ных ее участков;

6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.

Таким образом, по указанной классификации в 1-й-3-й класс включены дефекты и деформации ни­жней челюсти, когда непрерывность тела челюсти вос­становлена благодаря сращению отломков между со­бой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4-6-го классов непрерыв­ность нижней челюсти нарушена.

Конструкция протезов, используемых при резекции нижней челюсти, обусловлена локализацией и протяженностью резецированного участка, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта.

Непосредственное протезирование после резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по И.М.Оксману) показано при небольшом дефекте и при наличии достаточного количества устойчивых зубов для кламмерной фиксации.

Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи телескопических коронок, зубонадесневых фиксаторов, многозвеньевых и опорно-удерживающих кламмеров. Блок резцов, иногда включая клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационном периоде можно было вытянуть язык во избежание дислокационной асфиксии. В передней части протеза имеется разборной подбородочный выступ для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Его присоединяют к протезу при помощи пластмассы холодного отверждения только после снятия швов.

Замещающий протез подбородочного отдела нижней

челюсти (с телескопической системой фиксации).

Непосредственное протезирование после резекции половины нижней челюсти (по И.М.Оксману). Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи многокламмерной фиксации. Если высота клинических коронок опорных зубов невелика, их покрывают коронками с ретенционными пунктами. Наклонная плоскость (съемная или несъемная), расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти, и удерживает фрагмент челюсти от смещения. Нижний край протеза должен иметь округлую форму, внешняя поверхность замещающей части протеза должна быть выпуклой, внутренняя – вогнутая с подъязычными валиками для свободного размещения языка.

Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти с восходящей ветвью и суставной головкой (по З.Я.Шуру).

К дистальному концу замещающего протеза, составляющего тело челюсти, прикрепляется шарнир с пластмассовым стержнем с закругленным концом. Ветвь челюсти создают на операционном столе, наслаивая на стержень гуттаперчу или пластмассу холодного отверждения. С ее же помощью, в случае надобности, можно корректировать границы протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.

После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.

Протезирование после резекции половины нижней челюсти

При протезировании после резекции половины нижней челюсти приходится решать более сложные задачи, чем при удалении подбородочного отдела нижней челюсти. Трудности заключаются, во-первых, в более сложной фиксации протеза, поскольку замещающая часть располагается по одну сторону от системы крепления (кламмеры), она массивна и не имеет костной опоры. Во-вторых, после удаления половины челюсти (например, левой) здоровая часть (правая) смещается к средней линии и тем самым нарушает окклюзионные взаимоотношения с зубами верхней челюсти. В последующем это положение может закрепиться рубцами. Чтобы предупредить это осложнение, на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость, смещающую при закрывании рта нижнюю челюсть в правильные окклюзионные взаимоотношения с верхней.

Фиксирующая часть резекционного протеза снабжается несколькими опорно-удерживающими кламмерами. Опорные зубы покрывают коронками, иногда с напайками.

Протезирование складывается из следующих этапов.

После изготовления коронок, которыми покрываются опорные зубы, снимают оттиск альвеолярного отростка нижней челюсти и по нему изготавливают фиксирующую пластинку, прилегающую к альвеолярному отростку и зубам здоровой стороны. Ее проверяют в полости рта и вновь снимают оттиск. Одновременно снимают оттиск альвеолярного отростка верхней челюсти. Отливают модели, устанавливают их в окклюдатор и проводят подготовку. Она заключается в следующем. Вначале отмечают границу остеотомии. За линией ее срезают все зубы, расположенные в области опухоли на 2-3 мм ниже основания альвеолярного отростка. Последние зубы, граничащие с линиями остеотомии, срезают на уровне шеек. Образовавшийся дефект заполняют воском, моделируют замещающую часть и делают постановку зубов. Затем воск заменяют пластмассой по обычной методике. В это время пластмасса фиксирующей части протеза соединяется с его замещающей частью. Протез отделывают и полируют. Протез обрабатывают антисептиком и накладывают больному по окончании операции.

Значительные трудности возникают при протезировании после резекции половины нижней челюсти, когда здоровая половина остается беззубой, или при протезировании после полного удаления нижней челюсти. Резекционные протезы в этом случае плохо фиксируются и функциональные качества их невелики. Но они позволяют сохранить контуры лица и способствуют восстановлению речи. При фиксации этих протезов максимально используют анатомическую ретенцию. Кроме того, применяют магниты и спиральные пружины, заключенные в нейлоновые трубки.

12560 0

Дефекты и деформации губ и подбородочного отдела

Дефекты и деформации губ и мягких тканей приротовой области могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями челюстных костей. Наиболее часто встречается сочетание дефектов нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти.

Клиническая картина дефектов и деформаций губ и способы оперативного лечения их описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Ортопедические мероприятия при этом являются вспомогательными. Они в основном показаны в случаях сочетания повреждений мягких тканей с отсутствием передних зубов, с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, когда губы, щеки теряют опору. Однако в некоторых случаях бывает необходимость применения формирующих аппаратов при наличии всех зубов, например, при оперативном устранении Рубцовых изменений переходной складки.

При пластическом восстановлении губ из кожно-мышечных лоскутов приротовой области или из филатовского стебля в план лечения включают применение формирующих аппаратов. Основное назначение их — создание опоры для пластического материала — лоскута, предупреждение его деформации, а также устранение слюнотечения изо рта при дефектах губы, сочетающихся с дефектом тела нижней челюсти в подбородочной области. Эти задачи могут быть решены при помощи зубных, челюстных протезов и специальных формирующих аппаратов.

Выбор конструкции ортопедического аппарата, протеза зависит от характера дефекта, плана предстоящего оперативного вмешательства и условий для укрепления аппарата: начичие зубов, их состояние, наличие дефекта костной ткани и другие (табл. 19).

Таблица 19. Возможные варианты выбора конструкций ортопедических аппаратов и протезов при дефектах губ и подбородка .

При рубцовых изменениях переходной складки и преддверия рта задачей хирургического лечения является улучшение подвижности губ, щек путем иссечения рубцов и пересадки кожных и слизистых лоскутов. Задачами ортопедического вмешательства являются: создание опоры и удержание пересаженного материала, предотвращение сморщивания и деформации его. Для решения этих задач при интактных зубных рядах можно применять формирующие аппараты с назубной фиксацией. Наиболее простым приспособлением является назубная проволочная алюминиевая шина с отростком и петлями для удержания термопластической массы в области раны (рис. 266). Подобная конструкция может быть создана на основе проволочной дуги, припаянной к искусственным коронкам или каппе, которые укрепляют на передних зубах нижней челюсти.

При отсутствии передних зубов в качестве формирующего аппарата применяют съемный протез, базис которого в области прилегания к операционному полю используется для удержания пластического материала. В последующем протез продолжает оказывать свое профилактическое действие как средство, предупреждающее образование послеоперационных рубцов.

Задачи и способы ортопедического лечения при дефектах губ без дефекта костной ткани немногим отличаются от описанной выше ситуации. При сочетании дефекта губ с дефектом подбородочной области задачами хирургического лечения являются пластическое восстановление их целости, нормализация приема пищи, восстановление функции речи, устранение обезображивания лица. Задачи ортопедического вмешательства включают в себя ряд мероприятий по обеспечению больного приспособлением для кормления, изготовление слюноприемника, временное удержание отломков в правильном положении, замещение костного дефекта и, наконец, создание опоры для формирования мягких тканей. Последовательное решение перечисленных задач способствует благоприятному исходу лечения.

Для кормления больных с челюстно-лицевыми травмами применяют поильник, желудочный зонд и специальные устройства. Б. К. Костур предлагает простой аппарат, позволяющий подавать питательную смесь под давлением через зонд в полость рта, непосредственно в пищевод или желудок в зависимости от характера патологического процесса (рис. 267). Аппарат состоит из стандартной стеклянной банки вместимостью 0,5 или 1 л, которая закрывается металлической крышкой, снабженной резиновой манжеткой. Плотная фиксация крышки на банке достигается с помощью металлической скобы и винта. Для поступления воздуха в банку на крышке имеется штуцер диаметром 1 мм, а для выхода питательной смеси служит штуцер диаметром 6 мм, на который надевается резиновая трубка длиной 6—12 см в зависимости от размера банки. Нагнетание воздуха в банку осуществляется с помощью резиновой груши, а поступление питательной смеси из банки в полость рта, пищевод, желудок происходит через желудочный зонд, свободный конец которого надевается на соответствующий штуцер. Таким аппаратом больной может пользоваться без посторонней помощи.

Рис. 267. Приспособление для кормления больных с челюстно-лицевыми повреждениями.

При зияющих дефектах лица до восстановления нижней губы необходимо принять меры в связи со слюнотечением. Для ликвидации попадания слюны на кожу лица, шеи и белье изготавливают слюноприемник. Из пластинки размягченного воска моделируют недостающую часть подбородочной области — своеобразную подбородочную пращу. В центре пращи устанавливают соединительный натрубник (штуцер), а по бокам — зацепные петли. Затем воск заменяют на пластмассу. Готовый слюноприемник накладывают на поврежденную область, укрепляют с помощью резиновой полоски на голове больного. На штуцер надевают резиновую трубку, которая другим концом соединена с небольшой бутылочкой. По мере накопления слюны бутылочку опорожняют.

Выбор конструкции формирующего аппарата зависит от наличия зубов на боковых фрагментах. Если имеется достаточное количество устойчивых зубов, может быть сконструирован челюстно-лицевой протез, который служит не только формирующим аппаратом, но и замещающим дефект кости. Из-за большого объема протеза его делают разборным (рис. 268). Такую конструкцию легко извлекать и вводить в полость рта после пластики нижней губы.

Рис. 268. Разборный челюстно-лицевой протез при дефекте подбородочного отдела и нижней губы.

Если отсутствуют условия для укрепления протеза на оставшихся зубах нижней челюсти, применяют формирующий аппарат, который фиксируется на верхних зубах (А. И. Бетельман). Такой аппарат состоит из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Обе части соединяются между собой посредством стержней, штифтов и трубочек.

Применение формирующих протезов и аппаратов, несмотря на их сложность, необходимо, так как пластические операции на губе и мягких тканях приротовой области без ортопедической помощи практически не дают благоприятного исхода.

Дефекты верхней челюсти и неба

Дефекты верхней челюсти бывают врожденными и приобретенными. Врожденные дефекты рассматриваются в учебниках по стоматологии детского возраста.

Этиология. Дефекты верхней челюсти в основном возникают в результате травм, огнестрельных ранений (часто в военное время, редко в мирное) и как следствие обширных оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований. Развитие радикальных хирургических методов лечения злокачественных опухолей приводит к увеличению больных с пострезекционными дефектами верхней челюсти.

Дефекты верхней челюсти, возникшие в результате остеомиелита, сифилиса, туберкулеза, встречаются крайне редко.

Основная часть больных с дефектами верхней челюсти в настоящее время концентрируется в челюстно-лицевых отделениях онкологического профиля и в стоматологических поликлиниках, где их долечивают и проводят реабилитационные мероприятия. Это самая тяжелая категория больных с резко выраженными нарушениями функции жевания, глотания, речи, со значительным обезображиванием лица и бесконечными психосоматическими страданиями.

Клиническая картина. Клинические проявления постоперационных дефектов верхней челюсти разнообразны. Имеют значение объем оперативного вмешательства, метод операции, топография и величина дефекта, своевременность проведения ортопедического лечения и срок, прошедший после операции.

М. А. Слепченко (1974) выделил 6 видов дефектов верхней челюсти.

1. После частичной резекции верхней челюсти образуется ограниченный дефект ее, не сообщающийся с полостью носа. На первый план выступают не анатомические, а функциональные нарушения, главным образом страдает функция жевания. Обезображивания лица нет или оно незначительно.

2. При частичной резекции верхней челюсти в задних отделах, сочетающейся с резекцией мягкого неба, наряду с нарушением акта жевания нарушается речь, так как образуется сообщение полости рта с носоглоткой. Речь приобретает гнусавый оттенок или становится непонятной. В ближайший период после операции нарушается и акт глотания вследствие попадания пищи в область носоглотки.

3. После типичной резекции верхней челюсти наблюдаются более выраженные функциональные и косметические нарушения. При одновременном удалении нижнего края дна глазницы определяется выраженная асимметрия лица за счет западения тканей щеки, нижнее веко бывает отечным, глазное яблоко опущено, бинокулярное зрение, жевание, глотание, речь нарушены.

4. При резекции верхней челюсти, сочетающейся с экзентрацией глазницы, наблюдаются отсутствие зрения на один глаз, выраженные косметические нарушения, функциональные расстройства жевания, речи.

5. У больных, перенесших операцию «блоковидной» резекции верхней челюсти, отмечаются наиболее выраженные косметические и функциональные нарушения.

6. При резекции обеих половин верхней челюсти возникают двусторонние дефекты, сопровождающиеся полным нарушением акта жевания, глотания; резко нарушается речь и наблюдается выраженное обезображивание лица.

Предложено немало классификаций дефектов и деформаций челюстно-лицевой области у оперированных онкологических больных. Они основаны на принципах группировки дефектов и деформаций по локализации (в мягких тканях, в костных тканях, в мягких и костных тканях), по характеру предшествовавшего лечения, по времени произведенного хирургического удаления опухоли (операция произведена давно, операция произведена сегодня — больной еще находится на операционном столе).

Классификация послеоперационных дефектов верхней челюсти разработана М. А. Слепченко. Она предусматривает деление дефектов верхней челюсти на частичные (1-я группа), полные односторонние (2-я группа) и двусторонние (3-я группа).

Дополняя предложенные классификации, мы делим все дефекты верхней челюсти на следующие группы:

по локализации : 1) дефекты альвеолярного отростка; 2) дефекты тела верхней челюсти; 3) дефекты неба; 4) сочетанные дефекты; 5) односторонние; 6) двусторонние;

по величине : 1) частичные; 2) полные; по охват у тканей: 1) мягкие ткани; 2) костная ткань; 3) мягкие и костные ткани;

по отношению к пограничным областям : 1) без дефектов и деформаций пограничных областей; 2) в сочетании с дефектами и деформациями пограничных областей;

по условиям фиксации протезов : 1) благоприятные; 2) неблагоприятные.

Диагноз . Дефекты верхней челюсти диагностируют по общепринятой схеме: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, дополнительные методы исследования. Если ортопедические вмешательства проводятся сразу на операционном столе, то основные задачи диагностики решает хирург-стоматолог, а участие врача-ортопеда заключается в совместном планировании границ будущего протеза и тщательном обследовании зубов, пародонта и других тканей полости рта, которые будут вступать во взаимоотношение с челюстным протезом.

Если больные направляются к врачу-ортопеду через определенный период после произведенного хирургического удаления опухоли, то обследование проводится полностью врачом-ортопедом. В первом случае все записи производятся в истории болезни стационарного больного, во втором — в амбулаторной медицинской карте стоматологического больного.

Лечение . Ортопедическое лечение больных с дефектами верхней челюсти состоит в устранении тяжелых морфологических и функциональных нарушений, возникших после резекции челюсти. С помощью ортопедических вмешательств осуществляются следующие лечебные мероприятия: разобщение раны от полости рта; удержание тампонов; создание возможности самостоятельного питания; снижение психоэмоциональных переживаний больного; создание возможности общения с окружающими; искусственное восстановление формы челюсти, зубов и лица; восстановление функций жевания, глотания, речи; восстановление способности больного выполнять трудовые и нетрудовые социальные функции.

В зависимости от времени ортопедического вмешательства различают непосредственное — на операционном столе и последующее протезирование. При непосредственном протезировании резекционный протез изготавливают заранее по намеченному совместно с хирургом плану. Протез стерилизуют и накладывают на раневую поверхность, покрытую тампонами.

Последующее протезирование проводится после заживления раны. Оно может быть ближайшим — до 1 мес и отдаленным — через 3—4 мес и более после хирургического удаления опухоли. Отдаленное протезирование без предшествующих ортопедических вмешательств следует признать наихудшим вариантом лечения, так как при этом остаются нерешенными важнейшие задачи лечения: разобщение раны от полости рта, создание условий для питания, уменьшение резкого увечья лица и связанных с этим психических переживаний больного. Теми же недостатками обладает второй вариант лечения, если ему не предшествовало непосредственное протезирование.

Правильной и клинически обоснованной является система протетических мероприятий, начатых в день операции и продолжающихся в послеоперационном периоде с переходом на диспансерное наблюдение больного.

Непосредственные протезы могут быть различными. Развитие их в историческом плане шло от сложного к более простому виду. Первая конструкция непосредственного резекционного протеза, предложенная К. Мартином (1889), была рассчитана на полное восстановление анатомической формы. Ввиду сложности протеза изготавливали его разборным, снабдив каждую часть соединительными штифтами и общей системой ирригационных каналов для ухода за протезом и раной. При всей правильности идеи непосредственного восстановления анатомической формы удаленной части верхней челюсти такой протез оказался малопригодным для реализации на практике.

Попытка Д. А. Энтина решить эту задачу путем создания пневматического протеза также не увенчалась успехом. Практически пригодными оказались более простые конструкции, восстанавливающие анатомическую форму альвеолярного отростка, зубов и лишь частично формы костей лицевого скелета. При этом степень подобия протеза анатомической форме лицевых костей достигается постепенно в процессе последующего протезирования. В день операции возможно использование небных пластинок с окклюзионными отпечатками зубов-антагонистов, применение имеющихся у больных съемных зубных протезов. Через 12—15 дней к небной пластинке добавляют обтурирующую часть, а спустя 3— 4 мес изготавливают постоянный резекционный протез, наиболее полно восстанавливающий анатомическую форму лица. Для уменьшения массы протеза его делают полым.

Способы фиксации протезов при дефектах верхней челюсти и неба

Выбор способов укрепления протезов зависит от клинических особенностей дефекта и состояния оставшейся части верхней челюсти, альвеолярных отростков и зубов.

Рис. 269. Литая многокламмерная шинирующая конструкция протеза при дефекте переднего отдела альвеолярного отростка.

При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челюсти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы, то они являются основными опорами для укрепления протеза. В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры, телескопические коронки, замки. Правильность выбора определяется не только фиксирующей способностью приспособления, но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов. Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая многокламмерная шинирующая конструкция, изготовленная из кобальтохромового сплава (рис. 269).

При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например, при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть носового хода, а задней — сохранившаяся часть мягкого неба. В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верхнечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягкого протеза изготавливается в виде грибовидных отростков (рис. 270). Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе. Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавливают отдельно и затем фиксируют между собой с помощью специальных приспособлений. Дополнительно для фиксации протеза могут быть использованы спиралевидные пружины.

Рис. 270. Протезы верхней челюсти.
а — с грибовидным отростком; б — с шарнирным соединением переднего отростка.

Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их создают оперативным способом. Например, для укрепления протеза при двустороннем дефекте верхней челюсти 3. Я. Шур предлагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой оболочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соответственно этим нишам в протезе формируют отростки, которые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних отделах.

Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с помощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепления рекомендуется использовать только на период приема пищи для обеспечения функций жевания.

При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами пограничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить лицевой протез с протезом верхней челюсти (рис. 271, 272). Наряду с механическими способами соединения могут быть использованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фиксирующей способностью при минимальных размерах и массе.

Рис. 271. Протез верхней челюсти и глазницы.

Дефекты нижней челюсти

Основными причинами возникновения дефектов нижней челюсти в мирное время являются оперативные вмешательства по поводу новообразований и, реже, травматические повреждения, остеомиелит и огнестрельные ранения.

Клиническая симптоматика этих дефектов многообразна. Морфологические нарушения сопровождаются тяжелыми изменениями функции жевания, глотания, речи. В связи с подвижностью нижней челюсти и большим количеством прикрепленных к ней мышц фрагменты резко смещаются, происходит деформация нижнего отдела лица и прикуса. Резко выраженные изменения, вызывающие психосоматические страдания, возникают при сочетании дефекта нижней челюсти с повреждениями мягких тканей приротовой области. Степень проявления указанных симптомов нарушения зависит от причины, локализации, величины дефекта, наличия зубов и других факторов. Исходя из этого дефекты нижней челюсти делят на следующие группы:

по причинам: 1) дефекты, возникшие в результате оперативных вмешательств по поводу новообразований; 2) дефекты, возникшие в результате травм, остеомиелита и огнестрельных ранений;

по величине: 1) дефекты отдельных участков без нарушения непрерывности нижней челюсти; 2) дефекты с нарушением непрерывности нижней челюсти;

по локализации: 1) дефекты в переднем отделе; 2) в боковом отделе; 3) в переднем и боковом отделах; 4) одной половины нижней челюсти; 5) обеих половин нижней челюсти;

по охват у тканей: 1) дефекты без повреждения мягких тканей; 2) дефекты с повреждениями мягких тканей приротовой области;

по наличию зубов: 1) дефекты при наличии зубов; 2) дефекты при отсутствии зубов.

Все перечисленные признаки дефектов нижней челюсти имеют большое значение для планирования ортопедических вмешательств. Например, в зависимости от причины возникновения дефекта меняется содержание ортопедических мероприятий. Так, общая схема плана ортопедического лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате хирургического удаления опухоли (схема 8), состоит из фиксации фрагментов, непосредственного протезирования в день операции и последующего протезирования в отдаленные сроки, если костно-пластическое замещение дефекта откладывается на долгое время или вовсе не проводится из-за общего состояния организма (резкое истощение, старческий возраст, отказ от операции). Если восстановление непрерывности нижней челюсти осуществляется с применением костной пластики, то вновь возникает необходимость проведения предоперационных и послеоперационных ортопедических мероприятий. Схема плана лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате травм (схема 9), существенно отличается, особенно на первых этапах, и базируется на принципах лечения переломов с дефектом нижней челюсти, которые были рассмотрены в предыдущих разделах.

Схема 8
План лечения при дефектах нижней челюсти, возникших после удаления опухоли

Только на этапе костно-пластического восстановления планы лечения становятся одинаковыми, в том и в другом случае применяют предоперационные и послеоперационные мероприятия.

Анализируя приведенные схемы, легко обнаружить появление двух групп больных: больные первой группы получают только ортопедическое лечение, а второй — ортопедическое лечение в сочетании с хирургическим.

Общие принципы лечения больных с дефектами нижней челюсти такие же, как и при дефектах верхней челюсти: непосредственное и последующее протезирование после хирургического удаления опухоли нижней челюсти; челюстное протезирование при дефектах, возникших в результате травматических повреждений.

К особенностям протезирования при дефектах нижней челюсти следует отнести условия и методы фиксации протезов.

При сохранении непрерывности нижней челюсти и наличии устойчивых зубов имеются благоприятные условия для протезирования дефектов. Условия фиксации протезов резко ухудшаются в связи с нарушением целости нижней челюсти, а если еще при этом зубы на фрагментах отсутствуют, то укрепление протеза превращается в сложную проблему. В таких случаях рекомендуется применять оперативные способы укрепления протеза на нижней челюсти: лигатурное связывание протеза с оставшейся костной частью нижней челюсти; имплантация металлических проволочных фиксаторов. Однако эти приспособления могут быть использованы лишь временно. Радикальной мерой при дефектах нижней челюсти является восстановление непрерывности нижней челюсти с применением костной пластики. В связи с этим особую ценность приобретает система ортопедических мероприятий, применяемых при костной пластике нижней челюсти.

Схема 9
План лечения при дефектах нижней челюсти, возникших в результате травмы

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова